Al Dirigente scolastico
IC Roverbella

OGGETTO: RICHIESTA ORE DI PERMESSO BREVE RICADENTI SULLE ATTIVITÀ FUNZIONALI
(Programmazione settimanale o mensile, collegio, ambito, dipartimento, incontri con le famiglie, consigli di classe/interclasse/intersezione - non scrutini) 
Il/La sottoscritto/______________________________docente a tempo __________________in servizio 
presso la scuola____________________________ di___________________________ 
CHIEDE
UN PERMESSO BREVE RICADENTE SULLA SEGUENTE ATTIVITÀ FUNZIONALE: _______________________ 
per n. ore _____   dalle ore ________ alle ore _______nel giorno ____/____/______ per le seguenti 
esigenze: ____________________________________________________________________________ 

Il/La sottoscritto/a DICHIARA di optare tra le seguenti scelte ai fini del recupero: 
□ Contemporaneità e supporto alla classe con resoconto dell’attività svolta e firma sul registro
□ Presenza in incontri di gruppi di lavoro ove non si è regolarmente iscritti (il giorno ___/___/_______ gruppo ________________________ (Es. incontri di commissione) 

Le assenze nelle attività funzionali per malattia-visita medica/specialistica non vanno recuperate ma documentate con certificato medico
A tal fine allega la seguente documentazione _________________________________________________ 
ovvero si riserva di presentare la seguente documentazione _____________________________________ 
Data………………………                                                                                                                     FIRMA
                                                                                                                                        ……………………………………….
□ SI AUTORIZZA
□ NON SI AUTORIZZA

   Il Dirigente scolastico
Prof.ssa Sandra Parravano