DELEGA AL RITIRO DELL’ALUNNO 
Di un solo genitore/affidatario/tutore
A.S. 20…/20…

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………
Codice fiscale ………………………………………………………………..
Genitore dell’alunno/a …………………………………………………… classe …………………………….
					Delega 
Il/La Signor/a …………………………………………………………….
Codice fiscale …………………………………………………………….
Il/La Signor/a …………………………………………………………….
Codice fiscale …………………………………………………………….
A ritirare il/la proprio/o figlio esonerando la scuola da ogni responsabilità. 
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilascia dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi del DPR 245/2000 dichiara di avere effettuato la richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli articoli 316, 337 ter e 337 quater del Codice Civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori. 
Allego alla presente copia delle carte d’identità dei delegati con apposto n° di cellulare e firma del delegato.
Data ………………………………………
Firma del delegante …………………………………………………